PROBLEM CHECK-LIST
Petunjuk :- Di bawah ini ada bermacam-macam kemungkinan masalah.
- Bila masalah ini pernah atau sedang anda hadapi berilah tanda (√) pada nomor-nomor yang sesuai dengan nomor item masalah dalam lembaran ini.
- Kerjakanlah dengan sejujur-jujurnya, tidak perlu merasa takut. Hasilnya akan membantu para penyuluh dalam pemecahan masalah yang anda hadapi.
- Jawaban anda isi pada lembaran jawaban yang tersedia.
ASPEK MASALAH I
- Sering sakit ketika di SD
- Sering sakit ketika di SMP
- Jantung sering berdebar
- Keringat dingin sering keluar bila sedang gugup
- Kesehatan sering terganggu
- Pernah di operasi
- Merasa terlalu gemuk
- Merasa terlalu kurus
- Kurang nafsu makan
- Kurang bahagia karena cacat
- Sering kurang/tidakdapat tidur
- Merasa lelah dan tidak bersemangat
- Makanan kurang memenuhi syarat
- Kurang makan sehingga sering merasa lapar
- Sering merasa mengantuk
- Sering merasa pusing
- Penglihatan saya kurang
- Pendengaran saya kurang
- Saya sering gugup
- Kurang hawa segar
- Uang saku tidak mencukupi
- Kekurangan buku karena tidak dapat membeli
- Terpaksa kerja sambil sekolah karena ekonomi kurang
- Sering pinjam uang
- Tidak tahu cara menambah uang biaya sekolah
- Tidak melanjutkan sekolah karena soal biaya
- Ingin mempunyai kamar sendiri
- Penerangan lampu dirumah tidak cukup
- Uang sekolah tidak dapat dibayar
- Berjalan kaki kesekolah sedang sekolah jauh
- Orang tua tidak mempunyai penghidupan yang tetap
- Uang sekolah terlalu tinggi
- Terlalu banyak keluarga yang harus di biayai
- Tidak ada uang untuk membeli pakaian
- Ibu harus bekerja untuk menambah biaya sekolah
ASPEK MASALAH III
- Tidak mempunyai waktu untuk bermain
- Keinginan rekreasi sering terhalang
- Gemar melukis tapi tidak punya kesempatan
- Waktu libur saya harus bekerja
- Suka olah raga tapi tidak punya kesempatan
- Hobiku mengganggu belajar
- Tidak suka olah raga walau ada kesempatan
- Lebih suka buku hiburan daripada buku ilmiah
- Selalu pergi nonton film
- Gemar melukis tapi tak ada waku
- Tidak dapat menggunakan waktu luang
- Ada anggota keluarga yang menghalangi waktuku
- Ingin belajar menari/main sandiwara
- Kesenangan baca majalah sering menghabiskan waktu belajarku
- Habis waktuku nonton televisi
- Orang tuaku tidak pernah mengajak rekreasi
- Terlalu sering rekreasi keluar kota
- Senang menyanyi tapi tidak ada waktu
- Kedatangan temanku menghabiskan waktu belajarku
- Waktu belajar habis main catur
ASPEK MASALAH IV
- Sering melamun memikirkan si dia
- Sukar belajar kalau dia tidak mengirim surat
- Saya ragu-ragu terhadap pacarku
- Pacar selalu mengajakku keluar
- Iri melihat teman-teman berpacaran
- Kesepian karena belum punya pacar
- Banyak waktu yang digunakan untuk bersolek
- Sukar memilih calon istri/suami
- Mudah mencintai tapi mudah pula melupakan
- Sering bertepuk sebelah tangan
- Sering dibujuk ibu untuk kawin
- Luka hati menyebabkan sukar mencintai orang lain
- Sukar bergaul dengan lawan jenis
- Jodohku di tentukan orang tuaku
ASPEK MASALAH V
- Tidak senang bermain dalam kelompok
- Sering gagal dalam usaha mencari kawan
- Suka bergaul
- Merasa tidak disenangi kawan-kawan diluar sekolah
- Tidak berminat kepada organisasi
- Sukar menyesuaikan diri
- Mudah tersinggung
- Takut bergaul dengan atasan
- Tidak pernah menjadi pemimpin
- Tidak pernah mengemukakan suatu pendapat
- Sukar menerima kekalahan
- Sering bertentangan dengan pendapat orang lain
- Bingung bila berhadapan dengan orang banyak
- Selalu ingin berkuasa dalam pergaulan
- Mudah merasa malu
- Mudah marah
- Sering tidak sabar
- Sering tidak menepati janji
- Sering ditegur karena tidak sopan
- Sering terlambat dalam pertemuan/rapat
ASPEK MASALAH VI
- Masih meragukan adanya tuhan
- Tidak bersungguh-sungguh dalam bersembahyang
- Malas sembahyang
- Ingin pindah agama
- Sering berdusta/tidak jujur
- Ucapan sering tidak sesuai dengan perbuatan
- Sering mengambil barang-barang orang lain
- Sering tidak mengembalikan barang pinjaman
- Sering mempermainkan orang
- Pernah melanggar kesulitan
ASPEK MASALAH VII
100.Saya seorang anak tunggal
101.Tidak hidup bersama orang tua
102.Selalu bertengkar dengan adik/kakak
103.Ayah dan ibu pulang terlalu petang/terlambat pulang kerja
104.Tidak pernah bergembira dengan ayah dan ibu
105.Di rumah selalu sibuk dengan tugas-tugas
106.Pertentangan antara ayah dan ibu sering mengganggu pikiran saya
107.Mata pencaharian dirumah mengganggu pikiran saya
108.Pendapat keluarga yang kolot menyebabkan saya tidak meneruskan pelajaran
109.Orang tua kurang memperhatikan saya
110.Orang tua terlalu banyak bepergian
111.Orang tua mencampuri urusanku
112.Orang tua tidak mempercayai saya
113.Sukar menyesuaikan diri dengan ayah
114.Di rumah saya merasa kurang senang
115.Kehidupan dirumah tidak teratur
116.Ingin mengadakan perubahan dirumah
117.Keluarga di rumah kurang tolong-menolong
118.Ayah dan ibu tidak hidup bersama
119.Keluarga kami berantakan
120.Sukar menyesuaikan diri dengan ibu
ASPEK MASALAH VIII
121.Khawatir tidak dapat berdiri sendiri
122.Saya tidak tahu berbuat apa setelah tamat
123.Ingin melanjutkan sekolah tapi ingin juga bekerja
124.Bagiku sukar untuk menetapkan perguruan tinggi
125.Bagiku sulit untuk menentukan pekerjaan
126.Bagiku sulit menetapkan pilihan jurusan
127.Khawatir tidak diterima di perguruan tinggi
128.Ingin mengetahui bakat dan kemampuan saya
129.Cita-citaku tidak sesuai dengan kemampuanku
130.Ingin melanjutkan pendidikan tapi tidak ada biaya
ASPEK MASALAH IX
131.Saya sering tidak suka masuk sekolah
132.Jurusan saya sekarang tidak sesuai dengan keinginanku
133.Saya ingin pindah ke sekolah lain
134.Saya ingin pindah ke kelas lain
135.Merasa kurang di mengerti oleh guru
136.Peraturan di sekolah terlalu menekan saya
137.Pribadi seorang guru menyebabkan pelajaran saya tidak diperhatikan
138.Beberapa mata pelajaran kuanggap tidak perlu
139.Di sekolah tidak dapat memusatkan perhatian
140.Di dalam kelas saya sering melamun
141.Saya sering datang terlambat
142.Saya sering absen
143.Saya merasa dibenci oleh kawan-kawan saya
144.Kawan sering menjengkelkan saya
145.Tidak ada teman yang saya sukai untuk belajar bersama
ASPEK MASALAH X
146.Pelajaran sekolah terlalu mudah bagiku
147.Pelajaran sekolah terlalu berat bagiku
148.Enggan mengikuti keaktifan diluar sekolah
149.Sukar mendapatkan buku-buku pelajaran
150.Sulit mengerti isi buku-buku pelajaran
151.Saya takut terhadap ulangan
152.Saya pernah tidak naik kelas
153.Saya tak suka belajar
154.Saya tidak berminat pada buku
155.Sukar menangkap dan mengikuti pelajaran
156.Tidak senang belajar bersama
157.Sering khawatir kalau mendapat giliran ditunjuk oleh guru
158.Sukar mendapat kesukaran dalam menangkap pelajaran
159.Sukar mempelajari ilmu kimia dan biologi
ASPEK MASALAH XI
160.Tidak suka bergaul dengan orang lain
161.Tidak suka bergaul dengan orang yang kedudukannya lebih tinggi
162.Sering merasa malu dengan kawan lain jenis
163.Sering merasa iri hati
164.Sukar untuk mendapatkan kawan
165.Tidak suka bertamu
166.Enggan menerima tamu
167.Merasa diri kurang
168.Sering merasa curiga
169.Bersikap kaku dan tidak toleran
170.Bersikap dingin dalam pergaulan
171.Sering menyesali diri sendiri
172.Sering ingin bunuh diri
173.Merasa pesimis atau tidak punya harapan
174.Saya ingin lebih menarik
